Chirurgie de la fracture du col du fémur
Pathologie de la hanche
Qu’est-ce que la chirurgie de la fracture du col du fémur ?
Dr Michel MARTIN, chirurgien orthopédiste à Bordeaux
La fracture du col du fémur est une interruption de la continuité osseuse dans la région du fémur, à son sommet, située entre le grand trochanter et la tête fémorale.
C’est un véritable problème de santé publique.
En prenant en compte la pyramide des âges dans les pays occidentaux, oû l’espérance de vie est élevée, cette pathologie traumatique générera bientôt autant de séjours hospitaliers que le traitement de l’arthrose de hanche par prothèses. L’age des patients s’échelonne de 75 à 100 ans…
Chirurgie orthopédique Bordeaux
En savoir plus sur la chirurgie de la fracture du col du fémur
Exemple 1 :
->Exemple de vissage de fracture stable non déplacée du col du fémur, avec des vis canulées (« Vissage de Garden »), l’idéal dans le col cylindrique est de placer 3 vis équidistantes en triangulation.
-> Variante avec une vis unique, plus forte, solidaire d’une plaque latérale
Exemple 2 : en cas de fracture déplacée durant le traumatisme
En cas de fracture déplacée durant le traumatisme, la tête se place « en varus », elle forme un angle fermé avec le col et tourne légèrement sur son axe. La vascularisation est compromise car elle provient majoritairement des vaisseaux ascendants proche de la capsule (en rouge sur le schéma) irrigant la tête, alors que l’artère du ligament rond est frêle.
-> Si le patient est jeune et la fracture prise en charge en moins de 6 h un vissage peut être tenté. En théorie la vascularisation peut être sauvée et la consolidation sera obtenue.
Si le patient est agé (et à fortiori si il a de l’arthrose de hanche) une prothèse est l’idéal.
Pose de tige de PTH dans le fémur
Coupe de fémur de profil : une fois la tête fémorale enlevée, le passage d’une rape permet d’élargir et de caler une tige définitive.
- En bas canal avec corticales solides prêt au positionnement final de la tige.
- Ci dessus : tige posée restituant l’angle et la longueur comme l’anatomie initiale. Elle est prête à recevoir la bille qui s’articule dans le cotyle.
Exemple de PTH « double mobilité »
Exemple de PTH « double mobilité », modèle fréquemment posée en traumatologie à 4 composants :
- Tige cimentée
- Bille inox avec insert polyéthylène
- Cupule métal cimentée ou impactée dans le cotyle du bassin
L’ensemble restitue l’articulation, bien mobile, stable, utilisable dès la sortie du bloc.
Préparation à une opération d'une fracture du col du fémur
Chez un sujet jeune avec une fracture déplacée c’est un peu une course de vitesse, l’anesthésiste fait sa consultation à l’entrée du bloc, les informations sont délivrées au futur opéré, qui accepte en général. Un lavage complet avec une solution désinfectante précède le geste chirurgical dans la salle d’opération.
Chez les plus agés, le but est d’abord de ne pas prendre de risque supplémentaire d’où le bilan pré cité. Ensuite l’anesthésiste s’appuie sur les recommandations de la SFAR (Société Francaise d’Anesthésie Réanimation) et détermine le jour idéal pour opérer. Si le vissage n’est pas hémorragique, on visse à travers les muscles avec un guide sous contrôle radiologique, la pose d’une prothèse n’est pas anodine. L’arthroplastie de hanche est un geste potentiellement hémorragique à la racine d’un membre. Toute complication grave peut reduire la fonction du membre mais aussi entrainer le décès d’un sujet agé.
Le suivi post opératoire du Docteur Martin, chirurgien orthopédiste
- En cas de vissage , la phase de non appui, qui est pénible, dure 45 jours, la surveillance radiologique apprécie la condensation du trait de fracture. Faire de la kinésithérapie passive est préconisée. Au bout de 3 à 4 mois l’appui est moins douloureux, le schéma de marche est restauré en six mois. La radio ou le scanner d’évaluation vise à éliminer à ce délai l’ostéonécrose post traumatique de la tête fémorale ou la non consolidation du col. Une prothèse totale de hanche est alors l’alternative dans ces échecs. Mais en cas de succès le patient garde sa hanche intacte, elle reste sujette cependant à un risque majoré de coxarthrose.
- En cas de prothèse il faut se référer aux suites déjà exposées dans le chapitre « coxarthrose », l’évolution est souvent favorable. Cependant chez les sujets très agés , il est fréquent de les revoir avec une fracture de l’autre hanche, ou une fracture de fémur autour de la tige de prothèse ce qui oblige à changer l’implant avec une majoration des risques infectieux.
Dr Michel MARTIN à Bordeaux
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